pediatrie III.ročník-rozdělení

úvodní stránka

URGENTNÍ PEDIATRIE.

 

Dušení s neprůchodností horních a středních cest dýchacích

Dušení při neprůchodnosti dolních cest dýchacích

Bezvědomí a křeče

Dehydratace ,šok

Intoxikace

Popáleniny

Akutní bolest břicha

 

 

Akutní pediatrie, nebo neodkladná péče v pediatrii je souhrn diagnostických,léčebných a ošetřovatelských postupů spolu s nepřetržitým sledováním dětí, které jsou ve stavu závažného akutního ohrožení zdraví nebo života.patří sem péče intenzivní a péče resuscitační.

Intenzivní péče je poskytována nemocným,jejichž vědomí,krevní oběh a dýchání- tedy základní živ. Funkce jsou ohroženy selháním.

Resuscitační péče je poskytována nemocným, jejichž ZŽF selhaly a vyžadují podporu nebo náhradu.

Neodkladná péče začíná již při prvním kontaktu s nemocným – doma, v terénní praxi, během transportu do zdrav. Zařízení.Jde o přednemocniční neodkladnou péči. Ta významným způsobem ovlivňuje konečné výsledky intenzivní a resuscitační péče v nemocnici. Proto je tak potřebná zdravotní výchova rodičů s ohledem na včasné rozpoznání a správné laické řešení naléhavých situací u dětí. Všichni zdravotníci, kteří se na přednemocniční péči podílejí,musí mít potřebné znalosti a dovednosti pro její realizaci.

JIP na dětských odděleních poskytují neodkladnou péči dětem od nov. Věku až do 18 let.Většinou je Jip pro novorozence  provozně oddělena od JIP pro děti a dorost.JIP jsou zřizovány při  dětských odděleních větších nemocnic.Ročně potřebuje asi 5% dětské populace nemocniční péči, z toho asi 8% přijatých dětí potřebuje neodkladnou péči a 1% péči resuscitační.

 

Hlavní naléhavé situace:

 

 

1.Dušení s neprůchodnosti horních a středních dýchacích cest.

 

Epiglotitida:  bakteriální flegmonosní zánět příklopky hrtanové. Epiglotis zánětem během několika hodin oteče a ucpává vchod do hrtanu.

Dg: onemocnění dětí předškolního a ml.školního věku,

-         vždy je vysoká horečka, schvácenost, dítě má silné bolesti v krku

-         ,nemůže polykat, sliny mu vytékají z úst, hlas není afonický, ale tichý a huhňavý.Inspir. stridor nemusí být výrazný, ale je slyšet srkavý až bublavý zvuk  ze sekretu nahromaděného kolem oteklé epiglotis.Kašel je povrchní.

-         dítě je v předklonu, trvá na poloze v sedě, brání se položení naznak.!Při položení na záda se prohlubují známky dušení

1.pomoc v terénu: při sebemenším podezření na epiglotitidu rychlý převoz na místo,kde je možná endotracheální intubace, převoz vždy v sedě, nedáváme žádné léky per os.!!

Při náhlé obstrukci dých. Cest a dušení nutná koniopunkce tlustou jehlou.

Léčba v nemocnici: pod  tlumením intubace endotracheální,dále  zajištění žíly, ATB.

Extubace je moná již za 24 – 36 hod.Po extubaci chladný zvlhčený vzduch s vasokontriční látkou podáváný nebulizátorem

 

Subglotická laryngitida: virové onemocnění se sezonním výskytem od října do května.Zánět vyvolává otok v nejužším místě dých. Cest- v subglotickém prostoru.

Dg.: nemoc začíná z plného zdraví, často v noci.Dítě se probouzí záchvatem suchého štěkavého kašle, má výrazný inspir. Dyspnoe a stridor, hlas je dysfonický až afonický. Stridor je při vdechu a při změně polohy se nemění.

Terapie v terénu: kortikoidy- rectodelt 15 – 30 mg per rectum dle hmotnosti, vdechování chladného vlhkého vzduchu.

Terapie v nemocnici: inhalace studeného zvlhčeného vzduchu, dále podávání  kortikoidů per rectum nebo iv, event. Tlumení dle potřeby.

 

 

 

Quinckeho edém

-je alergický otok sliznic DC, který může postihnout i hrtan a subglotický prostor, následuje často po štípnutí všelou nebo vosou, nebo po aplikaci pylových vakcín.

Dg.: nemocný je alergik, potíže nastupují rychle, je zjištěn kontakt s alergenem. Dítě má pocit tlaku a plnosti v krku, řeč je huhňavá, kašel a teplota není.Při aspkeci je otok jazyka a sliznic, stridor nastupuje později než při subglot. Laryngitidě.

Terapie v terénu: studené obklady na krk, cucat kostku ledu., antihistaminika,  dále adrenalin, methiaden calcium iv.

Terapie v nemocnici: inhalace adrenalinu, dále  kortikoidy, methiaden calcium, antihistaminika.

 

Aspirace cizího tělesa:

může se vyskytnout v každém věku, nejčastěji jde o kousky potravy- oříšky, kousky kostí, nebo drobné předměty , s kterými si dítě hraje- korálky, dílky stavebnice.

Dg.: dušnost vzniká náhle- při jídle, hře, zvracení. Dechové potíže se odvíjejí od místa, kde vdechnuté těleso uvízlo- dušnost může být inspir., expirační, smíšená.

Kritická místa  - hlasová štěrbina, subglotický prostor, bifurkace trachey.

Terapie v terénu: tekutiny odsajeme, cizí tělěso se snažíme posunout z krit. míst jinam- krátké ostré údery rukou mezi lopatky, dítě přitom držímě přes kolena hlavou dolů obličejem k zemi.

Terapie v nemocnici: bronchoskopie, ,inhalace kyslíku minim 40%, při známkách pneumoie ATB, při aspiraci kerosenových látek  prednison s ATB.

Zpět-akutní stavy

 

 

2.Dušení při postižení dolních dých. Cest.

 

Astmatický stav, spastická bronchitida: Inf.agens nebo mediátory alergické reakce vedou k zánětlivému a alergickou reakci vyvolanému otoku sliznice, bronchiálnímu spasmu hladkých svalů bronch. Stěny a obstrukci bronchiolů a bronchů hypersekrecí hlenu. Výsledkem je obstrukce dých.

Dg.: nemocný zatahuje měkké tkáně hrudníku, vyhledává polohu v polosedě, dýchá zrychlené, je prosloužené expirium, často jsou slyšitelné pískoty a vrzoty.kašel je neproduktivní a často dušení zhoršuje.varovnými příznaky jsou neklid a cyanosa jež signalizují hypoxii a ticho při poslechu nad hrudníkem, jež signalizuje úplnou obstrukci.

Terapie v terénu: inhalace bronchodilatancií, u dětí přes aerochamber, i.v.zajištění žíly, infuse,kortikoidy i.v. , inhalace kyslíku.

Terapie v nemocnici: infuse- dostatečná rehydratace, bronchodilatancia buď inhalačně nebo iv, kortikoidy, antihistaminika při astmatu. Inhalace  teplého a zvlhčeného kyslíku o konc. FiO2 0,4-0,6

Intubace a umělá plicní ventilace při nezlepšení stavu a rozvoji resp. Met. Acidosy

 

Plicní postižení při tonutí a šokové plíci.Voda nemusí vniknou do plic, dušení je pak způsobeno laryngospasmem nebo bronchospasmem, KPCR je pak úspěšná.

Sladká voda vyvolá bronchospamus, otok bronch. Sliznice, kolabují alveoly. Voda se z plic a žaludku dostává do oběhu, vyvolá hypervolémii a osmotickou hemolýzu.

Slaná voda se nevstřebává, přímo poškozuje alveolární a bronchiální sliznici a nasává vodu z kapilár- rozvíjí se otok plic.

Terapie v terénu- ihned KPCR, vysoká koncentrace kyslíku ve vdech. Směsi. Podchlazené aktivně  neohříváme. I ten, kdo po resuscitaci vypadá dobře je ohrožen vznikem šokové plíce.

Terapie v nemocnici: ATB iv, kortikoidy ve vysokých dávkách, péče o stabilizaci oběhu, udržujeme negativní vodní bilanci, event. Podáváme furosemid, v případě srd. Selhání digoxin.

 

Bronchopneumonie: jsou virové i bakt. Etiologie. Na sliznici bronchů a v alveolech je zán. Infiltrace, která je základem obstrukce dých. Cest a poruchy výměny plynů. Objevují se atelektázy.

Dg. Horečka, tachypnoe, dušnost s převahou exp. Složky, kašel bývá vlhký, posl. Je nález oslabeného dýchání a chrůpků.

Terapie v terénu: péče o volné dých. Cesty, poloha v polosedě, inhalace  směsi kyslíku.

Terapie v nemocnici: zajistíme žílu, péče o dost. Rehydrataci, ATB, při šokové plíci kortikoidy, při dušnosti bronchodilatanciá. Při resp. Insuficienci UPV.

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

 

3.Bezvědomí a křeče.

Asi 5% dětí prodělá do 6 let života  alepoň lx nervový záchvat. Tyto záchvaty mají společné příznaky: poruchy vědomí až bezvědomí, křeče, náhlé poruchy chování

Febrilní křeče jsou nejčastější příčinou- v období batolat a předškolních dětí.Horečka bývá vyvolána  nejčastěji akutní infekcí v dých. Cestách.U nekomplikovaných FK  stačí zákl.vyš. u komplikovaných FK by mělo mít dítě vyš.  Neurologem, EEG, oční pozadí, event další pomocná vyš. Včetně LP.

Dg.: bezvědomí a křeče s horečkou: febrilní křeče, neuroinfekce, druhotné postižení CNS při celkové infekci toxiny, špatnou perfuzí.

        Bezvědomí a křeče bez horečky: úraz(- komoce, kontuse,krvácení ),  epilepsie, intoxikace, metabolický důvod( hypoglykemie,uremie, etanie, jat.selhání, iontový rozvrat),intoxikace,stav po těžké hypoxii.

Terapie v terénu: zajistit volné dýchací cesty, snižujeme horečku podáním paralenu, ochlazováním stud. Zábalem, sáčky s ledem. Křeče tlumíme diazepamem.

U nemocných s bezvědomím by měla být hlava během transportu výše než trup a pevně fixována, tam,kde to nevadí dýchání je výhodný předklon hlavy asi o 30stupňů- prevence otoku mozku- dobrý žilní odtok.

Terapie v nemocnici: zajistit dobré dýchání, správnou výměnu plynu, stabilní krevní oběh, nemocný má mít negativní bilanci tekutin. Hlava výše, fixovaná dodržet 30st.předklon, podáváme dexamethason event. Manitol k prevenci otoku mozku. Tlumení křečí.Pokud se i přes léčbu bezvědomí prohlubuje a nedaří se zvládnout křeče je nebezpečí intrakran. Hypertenze, paciebt je předán resuscitační péče zaintubován, ventilován, se zajištěnou žílou a podáváním léků.

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

4. Dehydratace, šok, oběhové selhání.

Dehydratace je ztráta těl. Tekutin, která je klinicky patrná, jde o ztrátu,která představuje váce než 5% těl. Hmotnosti. Ztráta 10 a víceˇ% již může ohrožovat život. Ztráty,které vznikají do 48 hodin,postihují hlavně ECT.

Klin. Známky těžké dehydratace a šoku: zapadlé oči,nízký turgor očních bulbů, chybění slz při pláči, velký rozdál mezi centr. A perif. Teplotou,špatný kapilární návrat –anemizace neht. Lůžka, stojící kožní řasa,oschlé a  rudé sliznice, u kojenců vpadlá fontanela, diuresa po 1 ml/kg/hod,neklid, bezvědomí,křeče, tachypnoe nad 40/min, hyperpnoe při metabol.acidose, tachykardie  nad 160/min, slabě hmatný tep, art. Hypertenze nebo hypotenze, mydriasa

Lab. Známky dehydratace metabolická laktátová acidosa, zvýšená glykemie, hustota moči přes 1000 mosmol/l,nízká natriurie, zvýš. Laktát v krvi

U dětí se šokový stav vyvíjí nejčastěji při  zvracení a průjmu, popáleninách, anafylaxi, méně často se setkáme se šokem kardiogenním, hyperpyrexií, sepsí, těžké intoxikaci.

Zákl.léč.postupy při šoku:

Doplníme ECT, stabilizujeme oběh, odstraníme patologii v cévním průsvitu,podpoříme selhávající funkci myokardu, léčíme vyvolávající příčinu, tlumíme bolest, strach. Neklid.

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

5. Intoxikace.

Asi 3% hosp. dětí je přijato po požití toxické látky, asi 10% z nich má  nějaké příznaky intoxikace a potřebuje intenzivní péči a observaci.Většinou jde o otravy léky, ubývá otrav houbami, přibývá otrav alkoholem, je třeba myslet i na zneužití drog. Každé bezvědomí, kde není jasná etiologie, je podezřelé z intoxikace.

Dg.: požití toxické látky zjištěné, nebo důvodně podezřelé- chybí li nějaká látky, zápach z úst, léky rozházené v okolí dítěte.

        Náhlé vzniklé a jinak nevysvětlené poruchy chování,vědomí, křeče, úporné zvracení, poruchy dýchání a krevního oběhu nejasného původu

         Tox. Látky nalezené při toxikolog.vyš. z výplachu žaludku, v moči nebo krvi.

Terapie v terénu: vyšetřit dítě, zajistit ZŽF, pátrat po možné příčině intoxikace, zajistit tox. Látku k transpotu s dítětem, pokud je možno, vyvoláme zvracení podrážděním kořene jazyka, podáme vhodné antidotum.

Terapie v nemocnici: vyšetříme vědomí, zajistímě ZŽF, zjistit o jakou tox. Látku je- vhodná je konsultace v toxikolog. Centru. Pokud se nejedná o saponáty, ropné produkty, louhy a kyseliny, provádíme výplach žaludku 1/1 F roztokem o teplotě 37st, 50 – 100 ml na 1 dávku do té doby, než odtéká ze žaludku čitá tekutina. První porci odložíme k toxikolog. Vyš.Do posl. Porce  přidáváme carbo animalis v dávce 1 – 2 mg/kg hmotnosti.Výplach provádíme bez ohledu na čas,který uplynul od požití- některé látky zpomalují žal. Činnost, nebo může dojít k opak. Resorpci již vstřebané látky.

Další postupy ve snaze o eliminaci tox. Látky z organismu- dle doporučení a cesty vylučování Vysoké klysma , forsírovaná diuresa, hemodialýza, hemoperfuse.

Při požití louhu nebo kyseliny- součásti  koncentrovaných čistících prostředků – hrozí poleptání sliznic, otok v hypofaryngu, poleptání jícnu s násl. Perforací. Snažíme se látku naředit okamžitým podáním vody nebo mléka, do žaludku zavádíme sondu, podáváme parenterální výživu, ATB, kortikoidy.

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

6. Popáleniny.

Popáleninové úrazy u batolat představují nejčastější  úrazový mechanismus- Z 80% jde o opaření:Působení tepla, kyseliny, louhu nebo el. Proudu může vyvolat nejen poškození kůže a sliznic, ale již během několika desítek minut popáleninový šok.

Dg.: u dětí do 2 let jsou závažné popáleniny jakéhokoliv rozsahu. U dětí mezi 2.-10.rokem jsou závažné popáleniny postihující více než 10% těl. Povrchu, u dětí přes 10 let 20% těl. Povrchu. 1%  těl. Povrchu dítěte odpovídá ploše jeho dlaně.

Závažné jsou popáleniny lokalizované v obličeji, na rukou, nohou, genitálu a perianálně.

S větší přísností hodnotíme úrazy el.proudem, dítě by vždy mělo mít ekg vyš,.

Terapie v terénu: zabránit působení tepla- hořící dítě zastavíme, povalíme, hasíme plameny válením, nebo přikrytím bavlněnou nebo vlněnou látkou.Nikdy nehasíme látkami z umělé hmoty, protože stupňují hoření.

Při opaření horký oděv ihned svlékneme,ulpívající tekutiny ihned omyjeme a chladíme post. Plochy.při poleptání kys. a louhy oplachujeme post. Místa vodou, dítě vymaníme z dosahu el. Proudu pomocí nevodivého předmětu.

Chladíme popálené plochy- to je hlavní opatření první pomoci.Chladíme ruce,nohy- ale ne celé končetiny, obličej a trup do 5% post. Povrchu.Chlazení celého těla je chybou.Chladíme rouškami z bavlny, které jsou namočena co v nejstudenější vodě. Chladíme po celou dobu transportu.Tlumíme bolest, transportujeme.

Terapie v nemocnici: zajistit ZŽF, zajistit vstup do žíly, podávání infusí- rehydratace, ošetříme definitivně pop. plochy, tlumíme bolest- petidin, chlorpromazin.

Dálen dle potřeby protišoková terapie, při ohrožení infekcí ATB celkově.

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

7. Akutní bolest břicha.

Etiologie:  gastroenteritida, uropatie, uskřinutá hernie, invaginace, appendicitida, pleuropneumonia, anafylaktoidní purpura, meckelův divertikl, počínajicí diabetes mellitus, gyn. Afekce, gravidita.

Dg.: důležitá je podrobná anamnesa, zjištění trvání, charakteru a lokalizace bolesti, zvracení průjmů, posl. Stolice, močení, horečky.Nutné podrobné ped. Vyš.  a lab. Vyš.

Pokud není z anamnesy a fysik. a lab. Vyš. Jasná diagnosa  ak. bolestí břicha, má být dítě vyšetřeno chirurgem nejlépe dětským.

 Bez souhlasu chirurga nepodáváme antibiotika, analgetika, spasmolytika. Vynecháváme přísun per os- jídlo i pití a dáváme  Priesnitzův obklad na břicho. Vyvarujeme se studených i horkých obkladů na břicho.

 

Zpět-urgentní pediatrie

 

 

pediatrie III.ročník-rozdělení

úvodní stránka